Les maladies occlusives -

Les maladies occlusives

EXEMPLE DE CAS PRATIQUE

L' Artériopathie oblitérante des membres inférieurs

Officiellement, l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) concerne 800 000 malades en France (202 millions dans le monde).
En réalité, sans doute deux à trois fois plus. La maladie est sous diagnostiquée mais aussi en augmentation, 10 à 20% des plus de 55 ans sont concernés. Classiquement prédominante chez les hommes, la maladie, très liée au tabac, concerne aujourd’hui désormais presque autant les femmes que les hommes.
La maladie a progressé de 20% ces dernières années dans les pays riches et de 30% dans les pays à faibles revenus.

En pratique, tout commence souvent par une crampe dans le mollet, survenant à la marche. Elle doit alerter et faire consulter rapidement, bien que cette crampe disparaisse au repos. Car sa présence traduit déjà une maladie évoluée, cette affection étant – comme le diabète ou l’hypertension – longtemps silencieuse. En l’absence de prise en charge, le périmètre de marche se réduit peu à peu jusqu’à rendre tout déplacement impossible.

L’examen de référence est la mesure de l’index de pression systolique, calculé à partir des chiffres de tension mesurée au bras et au pied. Mais il reste très insuffisamment pratiqué par les médecins généralistes, sans doute en raison du manque de temps, de connaissance et de formation des médecins sur ce thème, comme l’ont déjà pointé plusieurs études.

Dans la très grande majorité des cas (90%), un traitement purement médical (vasodilatateurs, antiagrégant plaquettaire, traitement du diabète et de l’hypertension artérielle souvent associée…) ou des conseils d’hygiène de vie (arrêt du tabac, la marche, perte de poids…) suffisent.
Ce n’est que lorsque ce traitement échoue (10%) – c’est-à-dire lorsque les douleurs sont permanentes ou la marche quasi impossible – que le recours à un geste endovasculaire s’impose.

Pendant des années, pour réparer les artères atteintes d’artériosclérose, les praticiens avaient pour seul recours la chirurgie classique, dite ouverte. Ils pratiquaient une incision pour remplacer la portion atteinte de l’artère bouchée par des graisses, par une prothèse synthétique ou par une veine de la jambe (la saphène interne) comme cela se fait au niveau du cœur en cas d’infarctus.

Les chirurgiens peuvent désormais intervenir sans ouvrir en utilisant des ballonnets ou des stents.
En introduisant ces petits dispositifs par l’artère fémorale, ils peuvent atteindre les zones malades clairement localisées lors d’examens spécialisés (Echo-Doppler, angioscanner) en étant guidés par l’imagerie. Une fois en place, ces dispositifs maintiennent mécaniquement les vaisseaux ouverts et évitent qu’ils ne se rebouchent. Cette opération peu invasive mais délicate, doit cependant toujours être pratiquée par un chirurgien vasculaire (environ 500 en France)
Elle peut même être réalisée de manière ambulatoire. Le patient sort alors de l’établissement le jour même de son intervention, quelques heures à peine après la pose du ballonnet ou du stent.
Cette performance est rendue possible par une prise en charge améliorée dans des blocs opératoires hybrides, associant une salle d’intervention chirurgicale à un système de radiographies perfectionnées, pour pratiquer les gestes guidés par imagerie.

Mais stents et ballons n’agissent pas uniquement par voie mécanique. Ils ont aussi une action chimique, comme le font de véritables médicaments. Ils délivrent en effet, juste au moment du gonflage pour les ballons ou pendant plusieurs semaines après leur pose pour les stents, des substances dites antiprolifératives (paclitaxel) qui agissent dans les parois des artères abîmées, réduisant ainsi d’un tiers environ le risque de récidive. En effet, aujourd’hui, les chirurgiens savent que « des lésions des artères correspondent à des bourgeonnements des cellules de la paroi et se situent surtout près des bifurcations, en raison des turbulences importantes du flux sanguin à ce niveau. Ces innovations sont en train de bouleverser la prise en charge chirurgicale de l’artérite . Ils réduisent aussi les complications post-opératoires. Cette approche endovasculaire est devenue le traitement de première intention, au sein d’environnements radiologiques innovants.