Les valvulopathies
- AU SUJET DE LA PATHOLOGIE...
La valvulopathie est une maladie qui touche les valvules cardiaques.
Une ou plusieurs d’entre elles ne fonctionnent pas correctement, à savoir qu’elle ne se ferment ou ne s’ouvrent pas complètement, obligeant le cœur à pomper plus fort à chaque battement.
L’endocarde est la tunique qui tapisse l’intérieur des cavités cardiaques et qui forme au niveau des orifices les valvules. L’atteinte de ces tissus peut entraîner une endocardite fibreuse très rare.
Les valvules servent à maîtriser le débit de sang dans les cavités du cœur. Toutes les valvules peuvent être atteintes mais ce sont souvent celles du corps gauche : Mitrale (entre oreillette et ventricule) et aortique (entre le ventricule et l’aorte).
Il peut s’agir d’un rétrécissement de l’orifice ou au contraire de l’impossibilité d’une fermeture totale (insuffisance). Le cœur doit alors pomper plus fort à chaque battement.
Quelles sont les symptômes ? Les causes ? Les différents traitements ? Les principales indications de la chirurgie valvulaire ?
Réponses et explications.
L’endocarde est la tunique qui tapisse l’intérieur des cavités cardiaques et qui forme au niveau des orifices les valvules. L’atteinte de ces tissus peut entraîner une endocardite fibreuse très rare.
Les valvules servent à maîtriser le débit de sang dans les cavités du cœur. Toutes les valvules peuvent être atteintes mais ce sont souvent celles du corps gauche : Mitrale (entre oreillette et ventricule) et aortique (entre le ventricule et l’aorte).
Il peut s’agir d’un rétrécissement de l’orifice ou au contraire de l’impossibilité d’une fermeture totale (insuffisance). Le cœur doit alors pomper plus fort à chaque battement.
Quelles sont les symptômes ? Les causes ? Les différents traitements ? Les principales indications de la chirurgie valvulaire ?
Réponses et explications.
SYMPTÔMES >
CAUSES >
DIAGNOSTIC / EXAMENS >
PRÉVENTION
SYMPTÔMES >
Il arrive que la valvulopathie soit asymptomatique.
Dans ce cas, seul un souffle cœur, audible au stéthoscope permet de les identifier.
Mais lorsqu’elle se manifeste, les principaux symptômes pouvant être ressentis sont :
– l’essoufflement,
– l’étourdissement ou évanouissement,
– la douleur ou pression au niveau de la poitrine,
– les palpitations,
– la faiblesse ou la fatigue,
– l’enflure des pieds, chevilles ou abdomen.
Dans ce cas, seul un souffle cœur, audible au stéthoscope permet de les identifier.
Mais lorsqu’elle se manifeste, les principaux symptômes pouvant être ressentis sont :
– l’essoufflement,
– l’étourdissement ou évanouissement,
– la douleur ou pression au niveau de la poitrine,
– les palpitations,
– la faiblesse ou la fatigue,
– l’enflure des pieds, chevilles ou abdomen.
CAUSES >
Les valvulopathies peuvent être d’origine inflammatoire ou microbienne.
1. Les valvulopathie inflammatoires :
Elles sont provoquées par le rhumatisme articulaire aigu, conséquence d’une angine maltraitée.
La maladie rhumatismale atteint l’ensemble du tissu conjonctif et les trois tuniques cardiaques : péricarde, myocarde et endocarde.
C’est l’atteinte de l’endocarde qui fait toute la gravité de la maladie à long terme.
En effet, après la phase aiguë du rhumatisme articulaire aigu, survient, parfois plusieurs années plus tard, une phase chronique avec constitution au niveau des valvules et des cordages, de cicatrice fibreuse entraînant des rétractions et des épaississements. Ces atteintes provoquent des rétrécissements des orifices ou des défauts d’étanchéité (insuffisance).
En cas de rétrécissement, il s’établit entre les cavités d’amont et d’aval une différence de pressions, grâce auxquelles le débit est conservé. Ce gradient crée dans le courant sanguin en aval de l’orifice rétréci des turbulences qui sont la cause d’un bruit particulier entendu à l’auscultation : Souffle ou roulement.
En cas d’insuffisance valvulaire, la fuite sanguine est également entendue à l’auscultation sous forme d’un bruit particulier.
Une valvulopathie est dite compensée ou décompensée selon si elle est ou non compliquée d’insuffisance cardiaque.
2. Les valvulopathie infectieuse :
Les valvulopathies infectieuses (endocardite aiguë ou subaiguë d’Osler) surviennent lorsqu’un germe présent dans le sang circulant se fixe sur une valve.
Il détermine un abcès qui s’ulcère et s’entoure de végétations réalisant des lésions mutilantes (perforation, destruction, etc.).
Le germe provient souvent d’un foyer infectieux à distance : dentaire, sinus, ORL, gynécologiques etc. Les germes ont tendance à se fixer sur une valvule surtout lorsqu’elle est déjà endommagée.
L’endocardite bactérienne peut-être aiguë : c’est l’endocardite septicémique.
Elle peut surtout être subaiguë, larvée : C’est l’endocardite maligne lente d’Osler.
Dans certains cas, les valvules sont saines, mais il y a distension mécanique de l’anneau valvulaire. C’est le cas, par exemple, de l’insuffisance ventriculaire gauche, avec dilatation permanente du cœur qui provoque une distension de la valve mitrale entraînant une insuffisance mitrale.
3. Les valvulopathie dégénératives :
Il s’agit des altérations tissulaires des valves qui ne sont pas d’origine inflammatoire ou infectieuse, mais avec une dégradation fibro-conjonctive et élastique, et l’accumulation de certaines substances. C’est la première cause d’insuffisance mitrale, une cause fréquente d’insuffisance aortique et de sténose aortique de l’adulte.
1. Les valvulopathie inflammatoires :
Elles sont provoquées par le rhumatisme articulaire aigu, conséquence d’une angine maltraitée.
La maladie rhumatismale atteint l’ensemble du tissu conjonctif et les trois tuniques cardiaques : péricarde, myocarde et endocarde.
C’est l’atteinte de l’endocarde qui fait toute la gravité de la maladie à long terme.
En effet, après la phase aiguë du rhumatisme articulaire aigu, survient, parfois plusieurs années plus tard, une phase chronique avec constitution au niveau des valvules et des cordages, de cicatrice fibreuse entraînant des rétractions et des épaississements. Ces atteintes provoquent des rétrécissements des orifices ou des défauts d’étanchéité (insuffisance).
En cas de rétrécissement, il s’établit entre les cavités d’amont et d’aval une différence de pressions, grâce auxquelles le débit est conservé. Ce gradient crée dans le courant sanguin en aval de l’orifice rétréci des turbulences qui sont la cause d’un bruit particulier entendu à l’auscultation : Souffle ou roulement.
En cas d’insuffisance valvulaire, la fuite sanguine est également entendue à l’auscultation sous forme d’un bruit particulier.
Une valvulopathie est dite compensée ou décompensée selon si elle est ou non compliquée d’insuffisance cardiaque.
2. Les valvulopathie infectieuse :
Les valvulopathies infectieuses (endocardite aiguë ou subaiguë d’Osler) surviennent lorsqu’un germe présent dans le sang circulant se fixe sur une valve.
Il détermine un abcès qui s’ulcère et s’entoure de végétations réalisant des lésions mutilantes (perforation, destruction, etc.).
Le germe provient souvent d’un foyer infectieux à distance : dentaire, sinus, ORL, gynécologiques etc. Les germes ont tendance à se fixer sur une valvule surtout lorsqu’elle est déjà endommagée.
L’endocardite bactérienne peut-être aiguë : c’est l’endocardite septicémique.
Elle peut surtout être subaiguë, larvée : C’est l’endocardite maligne lente d’Osler.
Dans certains cas, les valvules sont saines, mais il y a distension mécanique de l’anneau valvulaire. C’est le cas, par exemple, de l’insuffisance ventriculaire gauche, avec dilatation permanente du cœur qui provoque une distension de la valve mitrale entraînant une insuffisance mitrale.
3. Les valvulopathie dégénératives :
Il s’agit des altérations tissulaires des valves qui ne sont pas d’origine inflammatoire ou infectieuse, mais avec une dégradation fibro-conjonctive et élastique, et l’accumulation de certaines substances. C’est la première cause d’insuffisance mitrale, une cause fréquente d’insuffisance aortique et de sténose aortique de l’adulte.
DIAGNOSTIC / EXAMENS >
Plusieurs examens peuvent amener au diagnostic d’une valvulopathie :
– l’échocardiographie va donner des informations sur l’état des valvules et sur le flux sanguin au niveau du cœur,
– l’électrocardiographie sert à rechercher des troubles du rythme,
– la radiographie pulmonaire permet d’observer la taille et la forme du cœur,
– le cathétérisme cardiaque va rechercher d’éventuels vaisseaux rétrécis ou bloqués,
– l’épreuve d’effort évalue l’état des fonctions cardiaques,
– l’imagerie par résonance magnétique donne une vision détaillée des cavités cardiaques et des vaisseaux sanguins.
– l’échocardiographie va donner des informations sur l’état des valvules et sur le flux sanguin au niveau du cœur,
– l’électrocardiographie sert à rechercher des troubles du rythme,
– la radiographie pulmonaire permet d’observer la taille et la forme du cœur,
– le cathétérisme cardiaque va rechercher d’éventuels vaisseaux rétrécis ou bloqués,
– l’épreuve d’effort évalue l’état des fonctions cardiaques,
– l’imagerie par résonance magnétique donne une vision détaillée des cavités cardiaques et des vaisseaux sanguins.
PRÉVENTION
En cas de valvulopathie, les règles classiques sont de rigueur :
– perdre du poids si nécessaire,
– adopter une alimentation équilibrée en réduisant sa consommation de sel,
– surveiller son taux de cholestérol,
– diminuer ses apports en graisses animales,
– pratiquer une activité physique régulière,
– et bien sûr ne pas fumer.
– perdre du poids si nécessaire,
– adopter une alimentation équilibrée en réduisant sa consommation de sel,
– surveiller son taux de cholestérol,
– diminuer ses apports en graisses animales,
– pratiquer une activité physique régulière,
– et bien sûr ne pas fumer.
- LES TRAITEMENTS
Le traitement de la valvulopathie peut être de plusieurs ordres.
- LE TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX
Le plus souvent, on traite les symptômes de la valvulopathie à l’aide de divers médicaments.
– Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine ou inhibiteur calcique visant à abaisser la tension artérielle.
– Les bêtabloquants vont ralentir le rythme cardiaque.
– Les antiarythmiques vont quant à eux le maintenir.
– Les anticoagulants préviennent la formation de caillots.
– Les diurétiques éliminent l’excès de liquide dans le corps.
– Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine ou inhibiteur calcique visant à abaisser la tension artérielle.
– Les bêtabloquants vont ralentir le rythme cardiaque.
– Les antiarythmiques vont quant à eux le maintenir.
– Les anticoagulants préviennent la formation de caillots.
– Les diurétiques éliminent l’excès de liquide dans le corps.
- LE TRAITEMENT CHIRURGICAL
Une chirurgie valvulaire peut être nécessaire pour réparer ou remplacer une valvule défectueuse lorsqu’elle risque d’endommager d’autres parties du cœur.
Des interventions par cathéter, à travers les artères fémorales, moins agressives que la chirurgie, peuvent être envisagées.
Soit en attachant (dispositif Mitraclip) les feuillets de la valvule mitrale afin de les maintenir fermement ensemble, et de leur permettre de s’ouvrir et de se fermer normalement, soit en insérant une valve de remplacement par cathéter dans la valve aortique existante (implantation trans cathéter de valve aortique) TAVI.
Indiquée en cas de valvulopathie, la chirurgie valvulaire correspond à un ensemble de techniques opératoires visant à réparer ou remplacer la valve cardiaque touchée.
Notre cœur est composé de quatre valves : une valve aortique, une valve mitrale, une valve tricuspide et une valve pulmonaire. Les deux premières se trouvent dans le ventricule gauche et les deux autres dans le ventricule droit.
Leur rôle est de permettre au sang de circuler à l’intérieur du cœur mais également à l’extérieur pour perfuser tous les organes (apporter les nutriments et l’oxygène nécessaires à son métabolisme). L’apparition d’une valvulopathie (maladie des valves cardiaques) peut altérer leur fonctionnement et dans ce cas, une chirurgie valvulaire peut être envisagée.
Des interventions par cathéter, à travers les artères fémorales, moins agressives que la chirurgie, peuvent être envisagées.
Soit en attachant (dispositif Mitraclip) les feuillets de la valvule mitrale afin de les maintenir fermement ensemble, et de leur permettre de s’ouvrir et de se fermer normalement, soit en insérant une valve de remplacement par cathéter dans la valve aortique existante (implantation trans cathéter de valve aortique) TAVI.
Indiquée en cas de valvulopathie, la chirurgie valvulaire correspond à un ensemble de techniques opératoires visant à réparer ou remplacer la valve cardiaque touchée.
Notre cœur est composé de quatre valves : une valve aortique, une valve mitrale, une valve tricuspide et une valve pulmonaire. Les deux premières se trouvent dans le ventricule gauche et les deux autres dans le ventricule droit.
Leur rôle est de permettre au sang de circuler à l’intérieur du cœur mais également à l’extérieur pour perfuser tous les organes (apporter les nutriments et l’oxygène nécessaires à son métabolisme). L’apparition d’une valvulopathie (maladie des valves cardiaques) peut altérer leur fonctionnement et dans ce cas, une chirurgie valvulaire peut être envisagée.
Indications pour la chirurgie valvulaire
Il s’agit d’une intervention de routine puisqu’elle représente 50% de l’activité chirurgicale dans les services de chirurgie cardiaque).
Elle est souvent réalisée en cas de :
1.Rétrécissement de la valve aortique : une pathologie jugée très fréquente notamment chez les personnes âgées (75 ans en moyenne).
2.Insuffisance mitrale (fuite de la valve mitrale) ou rétrécissement mitral (sténose mitrale). La chirurgie mitrale est généralement réalisée chez des patients assez jeunes, âgé entre 50 et 70 ans ».
3.Endocardite (infections des valves). Cette maladie touche des patients de tout âge, avec une fréquence plus importante chez les patients toxicomanes à cause des injections intraveineuses répétées de produits toxiques, qui favorisent la prolifération de bactéries sur les valves, et chez les personnes âgées via les voies digestives.
Dans de très rares cas, une chirurgie valvulaire peut être réalisée sur la valve pulmonaire.
Elle est souvent réalisée en cas de :
1.Rétrécissement de la valve aortique : une pathologie jugée très fréquente notamment chez les personnes âgées (75 ans en moyenne).
2.Insuffisance mitrale (fuite de la valve mitrale) ou rétrécissement mitral (sténose mitrale). La chirurgie mitrale est généralement réalisée chez des patients assez jeunes, âgé entre 50 et 70 ans ».
3.Endocardite (infections des valves). Cette maladie touche des patients de tout âge, avec une fréquence plus importante chez les patients toxicomanes à cause des injections intraveineuses répétées de produits toxiques, qui favorisent la prolifération de bactéries sur les valves, et chez les personnes âgées via les voies digestives.
Dans de très rares cas, une chirurgie valvulaire peut être réalisée sur la valve pulmonaire.
Les différentes techniques opératoires de la chirurgie valvulaire
Selon la maladie valvulaire et le profil du patient, le chirurgien doit choisir une technique opératoire parmi plusieurs existante.
La durée de ces différents types d’opérations dépend de la difficulté de la situation. Cela peut aller de 2 à 5 heures.
La durée de ces différents types d’opérations dépend de la difficulté de la situation. Cela peut aller de 2 à 5 heures.
En cas de rétrécissement de la valve aortique, si le patient ne présente pas de risque opératoire important « on lui explique la technique qui est reconnue depuis des années, c’est la chirurgie par sternotomie totale.
Cette opération réalisée à cœur ouvert à l’aide d’un dispositif de circulation extracorporelle, consiste à pratiquer une incision au niveau du thorax pour ouvrir le sternum, en vue de remplacer la valve endommagée. Elle peut également être envisagée en cas de rétrécissement mitral ou d’insuffisance aortique ou mitrale.
Il existe deux types de prothèses valvulaires. Les mécaniques et les biologiques (constituées de tissus d’origine animale). Chacune a ses avantages et ses inconvénients.
En théorie, des valves mécaniques sont réservées aux patients de moins de 65 ans car elles ont une longue durée de vie, mais elles nécessitent un traitement anticoagulant un peu contraignant, les antivitamines K.
Pour les patients de plus de 65 ans, on préconise les valves biologiques, qui n’ont pas besoin de ce traitement. Le patient aura donc une qualité de vie aussi bonne que s’il n’avait pas été opéré.
En revanche ses valves ont une durée de vie de moins de 20 ans ; il doit s’attendre à être réopéré plus tard.
Cette opération réalisée à cœur ouvert à l’aide d’un dispositif de circulation extracorporelle, consiste à pratiquer une incision au niveau du thorax pour ouvrir le sternum, en vue de remplacer la valve endommagée. Elle peut également être envisagée en cas de rétrécissement mitral ou d’insuffisance aortique ou mitrale.
Il existe deux types de prothèses valvulaires. Les mécaniques et les biologiques (constituées de tissus d’origine animale). Chacune a ses avantages et ses inconvénients.
En théorie, des valves mécaniques sont réservées aux patients de moins de 65 ans car elles ont une longue durée de vie, mais elles nécessitent un traitement anticoagulant un peu contraignant, les antivitamines K.
Pour les patients de plus de 65 ans, on préconise les valves biologiques, qui n’ont pas besoin de ce traitement. Le patient aura donc une qualité de vie aussi bonne que s’il n’avait pas été opéré.
En revanche ses valves ont une durée de vie de moins de 20 ans ; il doit s’attendre à être réopéré plus tard.
Si la sternotomie est efficace, elle ne reste pas moins très invasive.
Afin de limiter le traumatisme opératoire pour le patient, des solutions alternatives se développent tels que la mini sternotomie.
Au lieu de faire une ouverture de la peau de 25 cm, on n’en fait que 7 cm, et plutôt que de couper tout le sternum on ne coupe que la partie basse. Cela permet au patient d’avoir des suites opératoires beaucoup plus simples. Cette technique est également utilisée pour la chirurgie de la valve mitrale qui n’est, en revanche, pas proposer dans tous les hôpitaux.
Afin de limiter le traumatisme opératoire pour le patient, des solutions alternatives se développent tels que la mini sternotomie.
Au lieu de faire une ouverture de la peau de 25 cm, on n’en fait que 7 cm, et plutôt que de couper tout le sternum on ne coupe que la partie basse. Cela permet au patient d’avoir des suites opératoires beaucoup plus simples. Cette technique est également utilisée pour la chirurgie de la valve mitrale qui n’est, en revanche, pas proposer dans tous les hôpitaux.
La thoracoscopie vidéo assistée permet au patient de ne pas avoir de cicatrice trop visible et de récupérer très vite de l’opération.
Cette technique utilisée pour remplacer au réparer la valve mitrale, consiste à la réalisation d’une petite incision de 4 cm sous le sein, au lieu de passer par l’avant du thorax on ouvre le sternum.
Les instruments sont spécialement conçus pour être manipulés à distance par l’opérateur.
Cette technique utilisée pour remplacer au réparer la valve mitrale, consiste à la réalisation d’une petite incision de 4 cm sous le sein, au lieu de passer par l’avant du thorax on ouvre le sternum.
Les instruments sont spécialement conçus pour être manipulés à distance par l’opérateur.
En cas de valves mitrales ou tricuspide fuyantes, l’opérateur peut avoir recours à l’annuloplastie.
Cette technique de plastie est réalisée à cœur ouvert, avec là aussi l’aide d’un dispositif de circulation extra-corporelle. Cette réparation consiste à faire des sutures autour de l’anneau valvulaire pour en rétrécir l’orifice. Un anneau peut être placé autour de la valvule, pour renforcer la résection valvulaire ou l’implantation de nouveaux cordages.
Cette technique de plastie est réalisée à cœur ouvert, avec là aussi l’aide d’un dispositif de circulation extra-corporelle. Cette réparation consiste à faire des sutures autour de l’anneau valvulaire pour en rétrécir l’orifice. Un anneau peut être placé autour de la valvule, pour renforcer la résection valvulaire ou l’implantation de nouveaux cordages.
Cette technique a le vent en poupe. Le TAVI est proposé (trans cathéter aortique valve implantation ou implantation d’une valve aortique biologique par voie percutanée) aux patients atteints d’un rétrécissement de la valve aortique avec un risque opératoire élevé, très âgé ou avec des comorbidités.
Il s’agit là aussi d’une technique chirurgicale mini-invasive consistant à implanter une valve aortique biologique via une petite ponction réalisée au niveau de l’artère fémorale. Ouverture du thorax et par conséquent anesthésie générale et l’arrêt temporaire du cœur ne sont donc pas nécessaires.
Cette procédure mini-invasive se fait en salle radio-interventionnelle hybride (salle opératoire ultra moderne).
Il s’agit là aussi d’une technique chirurgicale mini-invasive consistant à implanter une valve aortique biologique via une petite ponction réalisée au niveau de l’artère fémorale. Ouverture du thorax et par conséquent anesthésie générale et l’arrêt temporaire du cœur ne sont donc pas nécessaires.
Cette procédure mini-invasive se fait en salle radio-interventionnelle hybride (salle opératoire ultra moderne).
Les complications et le suivi médical de la chirurgie valvulaire
Comme n’importe quel type de chirurgie, la chirurgie valvulaire expose à des complications postopératoires, à savoir principalement :
– un saignement,
– une infection,
– un accident vasculaire cérébral,
– une hémorragie en cas de prise d’anticoagulant,
– une endocardite.
Le pronostic du patient après une chirurgie valvulaire est donc grandement amélioré, mais quelles sont les répercussions d’un tel type d’intervention sur sa vie quotidienne ?
D’abord, le suivi médical doit être régulier.
Le patient doit notamment être revu au moins une fois par an par son cardiologue, pour vérifier que la prothèse fonctionne correctement et que les traitements sont bien pris en cas de remplacement d’une valve.
La prise d’anticoagulants doit s’accompagner d’un check-up hebdomadaire du taux de l’INR, car en cas d’insuffisance d’anticoagulant dans le sang, la valve mécanique risque de se boucher et au contraire si le taux est trop élevé, le patient risque l’hémorragie.
– un saignement,
– une infection,
– un accident vasculaire cérébral,
– une hémorragie en cas de prise d’anticoagulant,
– une endocardite.
Le pronostic du patient après une chirurgie valvulaire est donc grandement amélioré, mais quelles sont les répercussions d’un tel type d’intervention sur sa vie quotidienne ?
D’abord, le suivi médical doit être régulier.
Le patient doit notamment être revu au moins une fois par an par son cardiologue, pour vérifier que la prothèse fonctionne correctement et que les traitements sont bien pris en cas de remplacement d’une valve.
La prise d’anticoagulants doit s’accompagner d’un check-up hebdomadaire du taux de l’INR, car en cas d’insuffisance d’anticoagulant dans le sang, la valve mécanique risque de se boucher et au contraire si le taux est trop élevé, le patient risque l’hémorragie.